Що таке дифтерія?

     Дифтерія – інфекційне захворювання яке протікає гостро, та характеризується запаленням, переважно ротоглотки, основною причиною якого є потрапляння в організм бактерії Corynebacterium diphtheriae (бацила Леффлера, розмов. дифтерійна паличка).  Назва хвороби утворилась від грецького слова «diphthera», що переводиться як — плівка, перетинка. Серед інших її назв виділяються – дифтерит (застаріла назва хвороби), злоякісна ангіна, смертельна виразка глотки, петля ката, сірійська хвороба.

     Крім ротоглотки ( близько 90% усіх випадків хвороби), інфекція провокує розвиток запалення в бронхах, носі, очах, на шкірі й статевих органах.

     Основні симптоми дифтерії – утворення нальоту й набряк піднебіння, мигдалин, горла, незначний біль при ковтанні, підвищення температури тіла й інші ознаки запального процесу.

     Передається збудник дифтерії повітряно-краплинним і контактно-побутовим шляхами, а також через вживання немитої, погано обробленої, інфікованої їжі.

     Найнебезпечнішим ускладненням хвороби є летальний результат, який обумовлений отруєнням організму токсином, вироблюваним бацилою Леффлера в процесі її життєдіяльності в тілі людини.

     Основним методом лікування є введення в організм протидифтерійної сировотки – антитоксину, тому що антибактеріальні препарати ( за станом на 2017 рік) при лікуванні дифтерії мають низьку ефективність. Основним профілактичним заходом проти дифтерії є вакцинація – АДП, Адп-М, АКДП.

Розвиток дифтерії

     Джерелом збудника дифтерії ( дифтерійної палички — Corynebacterium diphtheriae) є носій інфекції – хвора людина.

     Шляхи передачі – повітряно-краплинний ( через чхання, кашель, розмову на близькій відстані), контактно-побутовий ( через порізи, травми, садна, кон`юктиву око), харчовий (вживання інфікованої їжі). Інкубаційний період ( від моменту потрапляння інфекції в організм до перших ознак захворювання) становить від 2 до 10 днів.

    Найбільш частим місцем, де осідає інфекція є ротоглотка. Серед інших місць можна виділити – трахею, бронхи, носову порожнину, поверхню шкіри, очі, статеві органи.

    Розвиток хвороби. Після потрапляння дифтерійної палички на слизові оболонки ротоглотки, вона виділяє екзотоксин і інші патологічні ферменти, які утворюють у даному місці вогнище запалення – розвивається некроз епітелію, гіперемія судин і підвищена проникність їх стінок. Далі вогнище осідання інфекції й навколишні його тканини покриваються фібриновою плівкою, яка на початкових стадіях виглядає як желеподібний наліт і легко знімається, але в міру розвитку, наліт ущільнюється, набуває сіруватого відтінку, а при спробі його зняття, з запаленої слизової виступають краплі крові. Однак слід зазначити, що при легкому перебігові захворювання, фіброзний наліт не покриває слизових.

    Поширення інфекції по всьому організму відбувається через кровоносні й лімфатичні судини, отруюючи організм і викликаючи ознаки інтоксикації, локальний лімфаденіт, набряк тканин, розладу серцево-судинного й нервового характеру, вражаються нирки, надниркова залоза й інші органі й системи. При цьому підвищується температура тіла, з'являється нудота, загальна слабість, ніс закладений.

    При важкому перебігу хвороби розвивається набряк піднебінного язичка, дужок і мигдалин звужують прохід глотки.

    Дуже важливо приділити належну увагу хворобі вчасно й не допустити зв'язування виділюваного дифтерійною паличкою токсину зі специфічними рецепторами клітин, тому що на пізніх стадіях введення антитіл уже не може нейтралізувати токсин в організмі.

    Після дифтерії імунітет не завжди захищає людину від повторного інфікування й розвитку хвороби.

    Дифтерія – МКХ
    МКХ-10: A36;
    МКХ-9: 032.

    Дифтерія – симптоми

    Дифтерія характеризується наступними загальними симптомами, які можуть трохи мінятися, залежно від локалізації, форми й стадії хвороби:

o Збільшення піднебінного язичка, дужок, мигдалин, а також можливий на них плівковий наліт, найчастіше сіро-білого кольору;
o Гіперемія (почервоніння) і набряк горла;
o Незначний біль у горлі, особливо при ковтанні;
o Збільшення шийних лімфовузлів, набряк шиї;
o Підвищення температури тіла, аж до 41 °С;
o Загальна слабість, млявість, нездужання, підвищена сонливість;
o Головний біль, запаморочення;
o Нудота, іноді із блювотою;
o Блідість шкірних покривів.

    Ускладнення дифтерії

    Серед ускладнень дифтерії можна виділити:

• Паралічі, переважно піднебіння, голосових зв'язок, дихальних шляхів, шиї;
• Неврити;
• Нефроз;
• Інфекційно-токсичний шок;
• Міокардити;
• Летальний результат.

    Причини дифтерії

    Основна причина дифтерії – потрапляння в організм інфекції.

     Збудник дифтерії — Corynebacterium diphtheriae (дифтерійна паличка, бацила Леффлера).
Вперше, паличка була виявлена Едвіном Клебсом на зрізах плівок ротоглотки хворих дифтерією, в 1883 році. Уже в 1884 році, чиста культура збудника була виділена Фрідріхом Леффлером.

     Збудник дифтерії Corynebacterium diphtheriae - являють собою великі, прямі й злегка вигнуті, з булавовидними стовщеннями на кінцях, нерухливі, грампозитивні паличкоподібні бактерії. Бактерії найкраще ростуть і розмножуються в сировоткових і кров'яних середовищах.

    Розвиток дифтерії більше обумовлений отруєнням організму екзотоксином, який виробляє дифтерійна паличка, правда не всі її штами, а лише лізогенні, інфіковані бактеріофагом з геном tox. Дифтерійний екзотоксин є сильною бактеріальною отрутою, сильніше якого відмічається лише токсин Clostridium botulinum (паличка, що викликає розвиток ботулізму) і токсин Clostridium tetani (паличка, що викликає розвиток правця).

    Джерело інфекції – хвора людина, у якій присутній токсигенний штами дифтерійної палички. Особливу небезпеку в собі несе інфекція, що локалізується в носо- і ротоглотці хворого. Механізм передачі інфекції – повітряно-краплинний, контактно-побутовий і харчовий шляхи.  Сприйнятливість людей до інфекції – висока, однак багато в чому залежить від антитоксичного імунітету – вмісту в крові 0,03 АЕ/мол специфічних антитіл.

    Види дифтерії

    Класифікація дифтерії проводиться в такий спосіб...

    1. Дифтерія ротоглотки

     Дифтерія ротоглотки діагностується в 95% усіх випадків захворювання. Симптомами дифтерії ротоглотки є різке підвищення температури тіла до 38-39 °С, наліт на мигдалинах і на слизовій навколо мигдалин, загальне нездужання, слабість, головний біль, незначний біль у горлі при ковтанні, гіперемія й набряк мигдалин, піднебіння й дужок, незначний біль у шийних лімфовузлах.

    Дифтерія ротоглотки підрозділяється на наступні форми:

    Локальна дифтерія – зустрічається в 75% хворих дифтерією ротоглотки, характеризується, що легко знімається нальотом на мигдалинах, який може бути присутнім близько 6-8 днів, різким підйомом температури тіла, яка через кілька днів нормалізується. Підрозділяється на наступні типи:

o Острівцева – наліт на мигдалинах нерівний, у вигляді різних по величині острівців.
o Плівкова – мигдалина вкривається щільною, білувато-сіруватою фіброзною плівкою, при знятті якої слизова починає кровоточити, а на місці знятої плівки, наступного дня з'являється новий наліт.
o Катаральна – характеризується невеликим почервонінням і набряком мигдалин, незначним дискомфортом у горлі при ковтанні, субфібрильною температурою тіла. Діагностується рідко.

    Розповсюджена дифтерія – характеризується утворенням нальоту за межами ротоглотки, при цьому симптоми інтоксикації більш виражені, спостерігається збільшення лімфовузлів і їх чутливість при пальпації, біль у горлі. Звичайно розвивається з локальної форми хвороби.

    Субтоксична дифтерія – характеризується тими ж симптомами, що й розповсюджена форма, але відрізняється від локальної набряком підшкірної клітковини в області шиї, над шийними лімфовузлами, та часто носить однобічний характер.

    Токсична дифтерія (1, 2 і 3 ступені) – характеризується гострим початком перебігу хвороби, різким підвищенням температури тіла ( аж до 41 °С), головним болем, сонливістю, млявістю, болем у горлі, а іноді й у животі. В ротоглотці, на перших стадіях спостерігається гіперемія, набряклість і желеподібний наліт, що легко знімається, який через пару днів стає щільним фіброзним шаром білувато-сіруватого відтінку, при знятті якого слизова починає кровоточити. Наліт повністю покриває мигдалини, піднебіння, дужки. При 2 і 3 ступенях хвороби набряк майже перекриває просвіт зіва, може розвинутися періаденіт. Серед інших ознак можна виділити – закладеність носа, зміна голосу, солодкувато-нудотний запах з ротової порожнини, набряклість шиї, нудота, блювота, тахікардія, ціаноз губ, зниження артеріального тиску. Чим вище ступінь хвороби, тим набряк шиї більше, досягаючи навіть область, нижче ключиці, а симптоми стають більш вираженими. Найчастіше, токсична дифтерія відзначається в дорослих, і приблизно в 20% всіх хворих даним захворюванням. Іноді носить комбінований характер, поєднуючись із враженням носа й гортані.

    Гіпертоксична дифтерія – характеризується важким перебігом, є найбільш складною й небезпечною для життя формою хвороби. Розвивається звичайно на тлі інших захворювань і патологій – алкоголізмі, гепатиті, цирозі печінки, цукровому діабеті. Характеризується різким початком і стрімким розвитком запального процесу, який виражається в таких симптомах, як – висока температура тіла ( до до 41 °С), озноб, зниження артеріального тиску, слабкий пульс, слабість, блідість, запаморочення, головний біль, шкірні й внутрішньоорганні крововиливи, кровотечі. У хворого домінують ознаки інфекційно-токсичного шоку, який може привести до летального результату вже на 1-2 день від перших симптомів хвороби.
Геморагічна дифтерія – характеризується великими кровотечами (переважно з носа, ясен, органів травлення), множинним висипом геморрагического характеру, кров'янистими дифтерійними нальотами.

    2. Дифтерійний круп

    Дифтерійний круп найчастіше розвивається в дорослих пацієнтів, і звичайно поєднується з дифтерією ротоглотки. Розвивається протягом 3-х стадій, кожній їз яких властиві різні клінічні прояви. Розглянемо їх:

o Дисфонічна стадія супроводжується грубим гавкаючим кашлем і осиплістю голосу. Тривалість становить 1-3 дня в дітей і до 7 днів у дорослих.
o Стенотична стадія супроводжується афонією, беззвучним кашлем, тривожністю, блідістю шкіри, ціанозом, утрудненим диханням із шумом, подовженим вдихом, тахікардією, втягуванням виступів грудної клітки.
o Асфіксична стадія супроводжується частим і поверхневим, а після ритмічним диханням, ниткоподібним пульсом, зниженим артеріальним тиском, ціанозом. Далі у хворого порушується свідомість, з'являються судоми тіла, після чого хворий помирає від асфіксії.

    Дифтерійний круп також підрозділяється на наступні форми:

o Локальний круп – розвивається тільки в межах гортані.
o Розповсюджений круп – здатний одночасно вражати гортань і трахею.
o Низхідний круп – у запальний процес, крім гортані й трахеї, втягуються бронхи.

    3. Дифтерія інших локалізацій

    У цю групу хвороб входять:

    Дифтерія носа – характеризується утрудненим носовим диханням, не вираженою інтоксикацією організму, серозно-гнійними або сукровичними виділення з носової порожнини, а також гіперемією, набряклістю, ерозіями й фіброзним нальотом на слизових носа. Біля носових ходів можуть бути присутні ознаки подразнення, з кірочками що мокнуть.

    Дифтерія очей — протікає в трьох формах:

o Катаральний перебіг – супроводжується запаленням кон`юктиви око й скудними виділеннями з органів зору, нормальною або злегка-підвищеною температурою тіла, відсутністю локального лімфаденіту й інших ознак інтоксикації;
o Плівчастий перебіг – супроводжується субфібрильною температурою тіла, гіперемією кон`юктиви й утворенням на ній фібринової плівки, серозно-гнійними виділеннями.
o Токсичний перебіг – характеризується гострим початком, набряком вік, рясними сукровично-гнійними виділеннями з очей, мокненням навколо органів зору, набряком підшкірної клітковини обличчя, утворенням фібринової плівки, локальним лімфаденітом, симптомами інтоксикації організму.

    Дифтерія шкіри – характеризується слабо-вираженими ознаками інтоксикації, брудно-сірим фіброзним нальотом, гнійними виділеннями у місці порізу. Формування запального процесу відбувається в місцях порізів, саден, тріщин, відкритих поранень, попрілостей, екземи, грибковому враженні шкіри.

   Дифтерія статевих органів – локалізується звичайно в області крайньої плоті чоловіків і статевих губ з піхвою в жінок, промежини й області заднього проходу в тих і інших. Може супроводжуватися серозно-кров'янистими виділеннями, проблемами із сечовипусканням і його болючістю.

   Серед інших форм хвороби також можна виділити дифтерію носа, дифтерію вуха й інші.

   4. Комбіновані форми дифтерії

    Комбіновані форми дифтерії характеризуються одночасним враженням декількох органів, частин тіла.

    Діагностика дифтерії

Діагностика дифтерії містить у собі наступні методи обстеження:

• Анамнез;

• Загальний аналіз крові;

• Біохімічний аналіз крові;

• Загальний аналіз сечі;

• Бактеріологічне дослідження мазка з носо- і ротоглотки;

• Полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР);

• Електрокардіографія (ЕКГ).

     Дифтерія – лікування

    Лікування дифтерії містить у собі наступні пункти:

1. Госпіталізація хворого;
2. Медикаментозне лікування:
2.1. Купування інфекції;
2.2. Детоксикаційна терапія;
2.3. Підтримуюча терапія.
3. Хірургічне лікування

     Важливо! При симптомах дифтерії обов'язково зверніться до лікаря для точної діагностики й тільки потім приступайте до лікування.

     1. Госпіталізація хворого
Госпіталізація хворого є обов'язковим пунктом у лікуванні дифтерії, тому що ця хвороба заразна. Крім того, деякі форми захворювання можуть розвитися дуже швидко й не тільки серйозно нашкодити здоров'ю людини, але й привести до летального результату.

Госпіталізації піддаються навіть особи з підозрою на дифтерію, або ж носійством дифтерійної палички.
Приміщення з пацієнтом повинне добре провітрюватися.
Виписка можлива тільки після 2-х кратної діагностики й негативному результаті на наявність в організмі дифтерійної палички.

Після виписки, пацієнт проходить плановий огляд у терапевта, педіатра або сімейного лікаря протягом наступних 3-х місяців.

    2. Медикаментозне лікування дифтерії
    2.1. Купування інфекції
    Незважаючи на те, що збудник дифтерії (Corynebacterium diphtheriae) належить до бактерій, антибактеріальні препарати ( за станом на 2017 г) мають малу ефективність при знищенні дифтерійної палички й купування поширення інфекції по всьому організму.

   Ефективність має антитоксична протидифтерійна сироватка (ПДС), яка має властивість пригнічувати виділення в організм дифтерійного токсину, тому це основний лікарський засіб проти дифтерії.

   Протидифтерійна сироватка вводиться внутрішньом`язево, а при важких формах хвороби внутрішньовенно.
   При локалізованій формі хвороби, без розвитку ускладнень протягом 4 діб, ПДС намагаються не застосовувати.
   При підозрі на токсичну дифтерію або при стрімкому розвиток захворювання, ПДС вводять негайно, в іншому випадку, вона застосовується після діагностики.

   Антибактеріальна терапія призначається при підозрі на враження організму іншими видами бактеріальної інфекції, що звичайно відбувається при субтоксичній і токсичній формах хвороби.

   Серед антибіотиків проти різної кокової інфекції бактеріальної природи на тлі дифтерії можна виділити – «Ампіцилін», «Пеніцилін», «Кліндаміцин», «Еритроміцин», цефалоспорини та антибіотики тетрациклінового ряду.

    2.2. Дезінтоксикаційна терапія
    Як ми вже неодноразово писали, що шкоду несе не стільки сама дифтерійна паличка, скільки токсини що вона виділяє, які отруюючи організм, власне й викликають ряд ускладнень, аж до летального результату. Після введення ПДС призначається дезінтоксикаційна терапія, яка спрямована на виведення з організму отруйних речовин.

    Дезінтоксикаційна терапія містить у собі внутрішньовенне крапельне введення наступних лікарських препаратів: «Альбумін», «Реополіглюкін», глюкозо-калієву суміш із додаванням інсуліну, плазму, полііонні розчини, «Атоксіл».

   Також призначається рясне питво, особливо корисні напої з додаванням вітаміну С – відвар із шипшини, чай з лимоном, калиною, малиною, морс. Призначаються й сечогінні препарати – салуретики.

    2.3. Підтримуюча терапія
    Інфекційні захворювання послабляють імунну систему, тому для її зміцнення призначають імуностимулятори, імуномодулятори, серед яких можна виділити: вітамін С (аскорбінова кислота), вітаміни групи В и інші вітаміни.

   При сильній інтоксикації, токсичних формах і важкому перебігу хвороби, призначають:

o гормональні препарати – «Преднізолон» (2-20 мг/кг), «Допамін (200-400 мг в 400 мол 10% розчину глюкози);
o «Трентал» (2 мг/кг в 50 мол 10% розчину глюкози, внутрішньовенно крапельно);
o «Трасілол» ( до 2000-5000 ОД/кг у добу, внутрішньовенно капельно);
o плазмоферез.

   При введенні протидифтерійної сировотки, для недопущення алергічних реакцій призначається приймання антигістамінних препаратів: «L-цет», «Лоратадин», «Супрастин», «Кларитин».
При порушенні дихання через звуження просвіту бронхів, а також при їхніх спазмах, призначається – «Еуфілін».

   При гіпоксії, через носовий катетор застосовують зволожений кисень.

    Корисна й санація ротоглотки інгаляціями на основі ромашки, евкаліпту, декасану, полоскання содою.

    Профілактика дифтерії

    Профілактика дифтерії містить в собі наступні заходи:
o Вакцинація – застосування щеплень, що містять адсорбований дифтерійний анатоксин ( Акдп-Анатоксин, Акдп-Вакцина, АДП, Адп-М, комбіновані аналоги). Ціль вакцинації при дифтерії – створити тривалий імунітет проти дифтерійної палички. Вакцинацію проводять 3-кратно, з 3-х місячного віку, кожні 30-40 днів. Ревакцинацію проводять через 9-12 місяців від дня 3-го щеплення. Дорослим роблять щеплення кожні 10 років, до 56-літнього віку. Ефективність вакцинації проти дифтерії й безпека щеплення для здоров'я людини прямо залежить від якості вакцинних препаратів.
o Щорічний плановий огляд дітей і людей, що працюють у великих колективах;
o Ізоляцію хворих при підозрі або діагностуванні дифтерії в умовах стаціонару;
o Дезінфекція місць і предметів побуту хворого;
o Дотримання правил особистої гігієни;
o Уникати торкання обличчя брудними руками;
o Спостереження лікарем за пацієнтом, хворого на ангіну, фарингіт, щоб з появою ознак дифтерії, відразу ж направити хворого на стаціонарне лікування, для недопущення поширення інфекції.

    Інактивація(знищення) дифтерійної палички

     Дифтерійна паличка гине при впливі на неї:

o протягом 10 хвилин 60 °С тепла;
o протягом 3 хвилин 10% розчину перекису водню;
o протягом 1 хвилини 50-60° етиловим спиртом;
o протягом 1 хвилини 5% розчину фенолу;
o протягом 1 хвилини 1% розчину сулеми.
o Також гине під впливом ультрафіолетових променів, хлорвмісних дезинфікуючих розчинів.